Anamneseformular

Persönliche Daten

Vorname (optional)

Nachname (optional)

Geschlecht (optional)

weiblich männlich divers

Geburtsdatum (optional)

Adresse (optional)

PLZ / Ort (optional)

Telefon (optional)

E-Mail (optional)

Krankenkasse (optional)

Sozialversicherungsnummer (optional)

Beruf (optional)

Sehhilfen

Welche Sehhilfen und Zubehör haben Sie derzeit?

Sehhilfe (optional)	Auswahl	Alter (Jahre)	Art des Gebrauchs				Verträglichkeit
Sehhilfe (optional)	Auswahl	Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Fernbrille	Fernbrille auswählen	Fernbrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Gleitsichtbrille	Gleitsichtbrille auswählen	Gleitsichtbrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Bi-/Trifokalbrille	Bi-/Trifokalbrille auswählen	Bi-/Trifokalbrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Lesebrille	Lesebrille auswählen	Lesebrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Arbeitsplatzbrille	Arbeitsplatzbrille auswählen	Arbeitsplatzbrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Vergrößernde Sehhilfe	Vergrößernde Sehhilfe auswählen	Vergrößernde Sehhilfe — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Lichtschutzbrille	Lichtschutzbrille auswählen	Lichtschutzbrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Sportbrille	Sportbrille auswählen	Sportbrille — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Kontaktlinsen	Kontaktlinsen auswählen	Kontaktlinsen — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht
Zeilenbeschriftung	Diese Zeile auswählen	Eigene Zeile — Alter (Jahre)	ständig	meistens	zweckbestimmt	nie	gut	mittel	schlecht

Sehanforderungen

Welche Sehanforderungen haben Sie?

Lesen (Bücher, E-Reader) — Stunden/Tag (optional)

Tablet / Smartphone — Stunden/Tag (optional)

PC-Arbeit — Stunden/Tag (optional)

Autofahren — Stunden/Woche (optional)

Hausarbeit / Hobbys (optional)

Sport (optional)

Bildschirmtyp (optional)

Desktop Laptop

Welche der folgenden Beschwerden / Probleme haben Sie aktuell?

Beschwerden/Probleme (optional)	Auswahl	Häufigkeit				mit/ohne Sehhilfe?
Beschwerden/Probleme (optional)	Auswahl	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
unscharfes Sehen in der Ferne	unscharfes Sehen in der Ferne auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
unscharfes Sehen in der Nähe	unscharfes Sehen in der Nähe auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
unscharfes Sehen in der Zwischenentfernung	unscharfes Sehen in der Zwischenentfernung auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
tränende Augen	tränende Augen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
trockene Augen	trockene Augen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
juckende Augen	juckende Augen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
rote Augen	rote Augen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
wahrnehmen von Blitzen	wahrnehmen von Blitzen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
schwarze Punkte/ „Mücken“ fliegen durchs Bild	schwarze Punkte/ „Mücken“ fliegen durchs Bild auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Lichtempfindlichkeit (Raumbeleuchtung)	Lichtempfindlichkeit (Raumbeleuchtung) auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Blendung/ Blendempfindlichkeit	Blendung/ Blendempfindlichkeit auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Sehprobleme in der Dämmerung, Nacht	Sehprobleme in der Dämmerung, Nacht auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Doppelbilder/Doppelkonturen	Doppelbilder/Doppelkonturen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Wechsel von Ferne zu Nähe und/oder umgekehrt	Wechsel von Ferne zu Nähe und/oder umgekehrt auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
schnelles Ermüden beim Lesen	schnelles Ermüden beim Lesen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Kopfschmerzen	Kopfschmerzen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Nacken-/ Schulterschmerzen	Nacken-/ Schulterschmerzen auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Schwindel/ Trittunsicherheit	Schwindel/ Trittunsicherheit auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer
Zeilenbeschriftung	Diese Zeile auswählen	immer	oft	selten	nie	mit	ohne	immer

Anamneseformular

Persönliche Daten

Was ist der Grund Ihres Besuchs?

Sehhilfen

Sehanforderungen

Medizinische Vorgeschichte

Welche der folgenden Beschwerden / Probleme haben Sie aktuell?

Erkrankungen / Allergien

Familienanamnese

Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel